Za podstawową uznaje się elektroniczną postać dokumentacji medycznej. Dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.

Przez brak warunków organizacyjno-technicznych należy rozumieć zarówno stały brak rozwiązań informatycznych, jak i czasową niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej np. wskutek awarii systemu teleinformatycznego, w którym jest prowadzona dokumentacja, czy sprzętu.

Proponuje się również uproszczenia w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej, w szczególności ograniczenie zakresu przetwarzanych danych oraz wprowadzenie rozwiązań ułatwiających i przyspieszających wymianę informacji. Do katalogu danych, które zawiera dokumentacja medyczna zostały dodane numery e-recept, w związku z ich upowszechnianiem, e-skierowań oraz identyfikatory asystentów medycznych, którzy mogą posiadać uprawnienia w zakresie wypełniania dokumentacji medycznej. Ponadto rozporządzenie uwzględnia funkcjonalności, które w systemie ochrony zdrowia zapewnia Platforma P1, w szczególności przez Internetowe Konto Pacjenta. Przedmiotowe rozwiązania mają na celu zapewnienie lepszej współpracy między różnymi podmiotami sprawującymi opiekę nad tym samym pacjentem. Nałożony został m. in. obowiązek przekazywania wszystkich dokumentów, które mają na celu zapewnienie ciągłości leczenia lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (pdf)